各乡镇人民政府、城区街道办事处，市政府各部门：
《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
定州市人民政府办公室
2021年11月15日
（此件公开发布）
关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（冀政办发〔2021〕6号）文件要求，结合本市实际制定本细则。
第二条 本实施细则适用于我市职工医保全体参保人员。
第二章 总体要求
第三条 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实省委九届十一次、十二次全会部署，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
第四条 坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从我市实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
第三章 门诊共济制度
第五条 增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。
第六条 建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制。在做好门诊慢性病、门诊特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将在定点医疗机构发生的多发病、常见病门诊费用纳入统筹基金支付范围。
普通门诊统筹起付标准原则上暂定为100元。在职职工基金支付比例暂定为50%，退休职工基金支付比例暂定为60%。在职职工支付限额不低于600元，退休职工支付限额不低于800元。
随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，可对门诊统筹支付比例、起付线和基金支付限额等政策进行调整。
第七条 完善门诊慢特病政策。根据医保基金承受能力，确定门诊慢特病病种，逐步扩大门诊慢特病病种范围，不断健全门诊保障机制。进一步完善门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。
（一）门诊慢性病病种：高血压（III期高危及以上）、风心病、肺心病、冠心病（心肌梗塞、心绞痛、缺血性心肌病）、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、消化系统溃疡（胃、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎）、股骨头坏死、慢性房颤、肾病综合征共21种。
（二）门诊特病病种：恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病、重症精神病（精神分裂症、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病）、器官移植（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺动脉高压共9种。
（三）门诊慢特病待遇。通过医保经办机构核准的门诊慢性病患者，在乡镇及以上定点医疗机构进行门诊检查治疗发生的符合基本医疗保险规定的费用纳入职工医保支付范围。门诊慢特病起付标准原则上暂定为200元。门诊慢性病报销比例暂定为80%，门诊特殊疾病报销比例暂定为85%，年度累计支付限额为12万元。
第八条 健全与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
第九条 科学合理确定医保药品支付标准。做好药品集中采购中选价格与医保支付标准协同，对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，以集中采购中选价格为该通用名药品的支付标准。
第四章 个人账户
第十条 改革职工医保个人账户计入办法。在职职工和灵活就业正常缴费人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员2022年个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度调整到我市改革当年机关事业单位和企业基本养老金平均水平的2%。以后每年根据我市上年度机关事业单位和企业基本养老金平均水平确定划入定额金额。在职转退休，从退休月次月起为其变更个人账户计入比例和办法。
第十一条 严格个人账户使用管理。个人账户使用社会保障卡（医保电子凭证）管理，通过医疗保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，以及用于缴纳本人大额医疗保险或长期护理险。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十二条 个人账户资金可以结转使用和继承。职工基本医疗保险关系转移到市外，个人账户资金可随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性支付给本人；职工死亡的，持社会保障卡到医保经办机构办理医疗保险关系注销手续，个人账户结余资金一次性支付其法定继承人或指定受益人。没有法定继承人或指定受益人，资金划入统筹基金。
第五章 管理与监督
第十三条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第十四条 加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算。结合全国统一的医疗保障信息平台建设，做好定点医疗机构跨省异地就医普通门诊费用直接结算数据接口改造及交叉测试工作，2021年底前将符合条件的二级以上定点医疗机构全部接入跨省异地就医普通门诊费用直接结算系统，实现跨省异地就医普通门诊费用直接结算。
第十五条 完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第十六条 建立对个人账户全流程动态管理机制。进一步完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。建立健全基金稽核制度，加强个人账户使用、结算等环节的审核，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金稳定运行。建立健全基金经办内部控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善待遇支付和基金结算初审、复审、稽核三级审核机制，完善医保、财政、税务三方定期对账机制，防范化解内部监管风险。
第十七条 建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。推进基金监管常态化、制度化、精细化，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任，落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。重点查处医疗机构冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。严肃查处超疗程、超剂量用药，使用与基本治疗无关药物和不规范使用辅助用药等大处方行为。
第十八条 健全医疗服务监控、分析和考核体系。依据省医保定点医药机构服务协议管理办法，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将“技术好（综合医院技术力量要优于同级定点医疗机构的标准；专科医院要优于同级定点医疗机构或同级综合医院的对应科室；门诊须具备特色诊疗，如特色中医，互联网诊疗等，技术力量要优于现有定点）、服务优（就医指南、导诊及便民服务设施完善，环境整洁、就医秩序良好；医务人员服务态度好，住院手续、快捷；同等条件下，能够提供节假日门诊服务或急诊服务的医疗机构、有互联网诊疗服务者优先）、价格低（医疗机构医保目录内药品、诊疗项目使用率达到同级别定点要求；药品、耗材、诊疗项目价格不高于同级同类公立医疗机构，住院次均费用不超过同病种同级同类公立医疗机构；零售药店药品价格低于现有定点零售药店药品价格）、布局合理（按照区域布局情况，合理规划、因地制宜，主城区或人群密集区，服务参保人群达3000人或半径500米内无同类定点医疗机构；非主城区或非人群密集区，半径1公里范围内无同类定点医药机构的，可申报定点。对于县域内（非城区）或边远地区可依据布局情况适当放宽距离限制。）”作为前置条件，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。量化医保协议日常监管考核，要求一、二、三级公立定点医疗机构使用基本药物品种分别逐步达到90%、80%、60%左右，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。
第六章 组织实施
第十九条 建立健全职工医保门诊共济保障机制由市医疗保障局负总责，各科室和服务中心抓落实，建立相关部门协调机制。市医疗保障局、市财政局要会同相关部门加强对工作指导，上下联动，形成合力。
第二十条 创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第七章 附 则
第二十一条 本实施细则由市医疗保障局负责解释，2022年1月1日起执行。