定州市医疗保障局2023年工作要点

2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，是实施“十四五”规划承上启下的关键之年。根据河北省医疗保障局通知精神，确定我市医疗保障工作总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真落实省委经济工作会议、省两会和全国、全省医疗保障工作会议部署，坚持稳中求进工作总基调，紧紧围绕健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系持续发力，推动中国式现代化河北医保场景深入实施，更好实现让广大群众“看好病、少花钱、少跑腿 ”。

一、全力支持两定机构服务水平提升

1.严把两定机构“入口关”。按照“技术好、服务优、价格低、布局合理”的总体要求，完善协议管理，做好定点纳入工作。健全定点医院退出机制，实施动态调整，做到有进有出，以群众医疗需求的提档升级，推动两定机构服务水平的提质增效。（医保中心）

2.动态调整医疗服务价格。开展口腔种植医疗价格专项治理。（价采科）

3.加快推进DRG支付方式改革。实现符合条件的已开展住院服务的定点医疗机构全部实行DRG支付方式，住院病种覆盖率不低于90%。年底前以DRG支付的医保基金达到统筹区内住院医保基金总支出的70%。（医药服务管理科）

二、多措并举提高医疗费用报销比例

4.组织实施“三个百分之一”行动。聚焦让老百姓看病就医“少花钱”，谋划通过扩大目录提高住院实际报销比例1%、通过集中带量采购提高住院实际报销比例1%、通过规范医疗服务行为提高住院实际报销比例1%的具体举措，实现参保群众住院实际报销比例三年内每年提高3个百分点左右的目标，进一步增强群众医疗保障获得感。（医药服务管理科、价采科、基金监管科）

5.持续推进集中带量采购。落实国家组织第三批脊柱类医用耗材、第八批药品集中带量采购中选结果，有序做好续约工作。继续落实开展联盟地区采购，联合四川、福建、江西等省份，开展电生理试剂、肝功能生化试剂、人工耳蜗等耗材集采，落实好种植牙集采结果。及时向医疗机构结算和拨付医保资金，落实医保资金按人头打包支付、预付周转金制度、集采资金结余留用等政策。强化对集采药品和耗材使用情况的监督。认真总结化学药品规范挂网经验，完善政策措施，推进生物制剂、中成药和医用耗材等全品种挂网。（价采科、医药服务管理科、医保中心）

6.稳步扩大医保目录。严格落实国家新版医保药品目录，将更多救命救急的好药纳入医保支付范围。扎实推进国家谈判药品“双通道”管理，提升国家谈判药品供应保障水平。有序扩大门诊保障定点药店范围，充分满足参保人员购药需求。根据医保基金承受能力，遴选部分临床必需、诊疗确切、价格合理的医疗服务项目和医用耗材，纳入医保报销目录，不断提高群众实际报销率（医药服务管理科、医保中心）

7.加强医保基金监管。实施医保基金监管安全规范年行动。4月份继续组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。做实常态化监管，实现自查自纠、日常稽核全覆盖。聚焦重点领域，继续开展飞行检查。聚焦数据赋能，持续推进智能监管子系统、床位监管子系统和大数据分析系统应用。深入开展医疗机构药品耗材采购行为和过度用药检查专项整治，将目录内药品耗材使用情况，集采中选药品使用情况，是否存在套餐式检验检查，是否存在高价药品采购多、低价药品采购少等列为检查重点。压实定点医疗机构科室和医务人员责任，提高患者实际报销比例。以2022年科室实际报销比例为基准，每个科室提出年度内通过规范诊疗行为（规范过度检查、过度用药、高值医用耗材滥用等）提高实际报销比例1%的具体举措，以科室为单位层层签订目标责任书，医疗机构汇总审核后报医保部门。医保部门通过医保信息系统对各科室次均费用和报销比例进行监测核查，并对异常情况实地稽核检查。（基金监管科、监控稽核科）

8.持续健全完善待遇保障政策体系。严格落实医保待遇清单制度。规范商业医疗保险发展。加强职工门诊共济保障改革运行监测，不断优化完善政策。降低生育、养育、教育成本。（待遇保障科、医保中心）

9.推进全民参保计划实施。抓好国家医疗保险“缴费即参保”试点工作，探索出台鼓励城乡居民连续参保缴费机制，基本医保参保率稳定在95%以上。（待遇保障科、医保中心）

三、全面提升医保经办服务能力

10.深化京津冀协同发展。实现我市参保群众到京津就医免备案，实现北京参保人到我市就医使用北京医保目录进行结算。（医药服务管理科、医保中心）

11.提高医保便民利民水平。实现参保缴费、信息查询等经办业务自助办。实现省内职工医保关系接续“免申转”。实现省内生育待遇自动申报。实现医疗费手工零星报销网上办理。实现职工门诊慢特病、居民两病认定结果全省互认。实现线上医保购药和线下配送上门。探索推行“智慧药店”。推动医保服务向乡镇（街道）、村（社区）下沉。推进定点医药机构开展跨省异地就医住院、门诊和购药医疗费用直接结算扩面工作，提升跨省异地就医结算便利度。（医药服务管理科、规财科、医保中心）

12.助力乡村振兴战略实施。落实全省统一的医疗救助制度，做好特殊群体资助参保和分类救助政策，加强防返贫动态监测，坚决守住不发生因病规模性返贫的底线。落实巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接政策，严格落实“四个不摘”要求，保持主要帮扶政策总体稳定、平稳过渡。（待遇保障科、医保中心）

13.做好新冠病毒感染防治和医疗保障工作。落实好实施“乙类乙管”后各项政策，对符合条件的定点医疗机构及时开通“新冠门诊”，对非定点医疗机构应扩尽扩，并督促指导信息系统调整。按规定做好新冠疫苗接种及费用保障、结算、清算等工作。（医药服务管理科、规财科、医保中心）

四、全面加强党的建设

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，坚决拥护“两个确立”，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。深入抓好党的二十大精神的学习宣传贯彻工作，扎实开展主题教育，推动党的二十大精神在全省医疗保障领域进一步落地落实。深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，持续加强作风建设，严查“四风”隐形变异新动向新表现。加强新时代廉洁文化建设，严肃监督执纪问责，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。（组织、宣传、纪检）