文书编号：____交跨审〔____〕____号

一、申请单位

单位全称：________________

执法机构：________________

联系人：__________________ 电话：______________

执法证号：________________

二、执法基本情况

执法事由：________________

案件来源：□巡查 □举报 □交办 □移送 □其他：_________

拟执法区域：_______省_______市_______县（区）

拟执法时间：______年_____月______日 ______:______ 至 ______:_____

执法方式：□现场检查 □调查取证 □联合执法 □其他：________

执法依据：《______________________法》第____条、《____________________条例》第______条

三、执法人员

姓      名 |     执法证号   | 所属单位

___________ | _______________ | ________________

___________ | _______________ | ________________

四、协作情况

协作单位：________________

联系人：__________________ 电话：____________________

协作事项：□协助检查 □协助取证 □联合办案 □其他：____

沟通情况：□已函商 □已电话 □已一致 □待协调

五、必要性与风险

必要性：_____________________

风险评估：□无 □一般（____） □重大（____）

应急措施：________________

六、申请意见

承办人：______________ 日期：________年_________月_________日

七、机构审核

负责人：______________ 日期：________年_________月_________日

八、审批意见

审批单位：________________

意见：□同意 □不同意（理由：_____________） □补材料

审批人：____________ 日期：________年_______月_______日

（盖章）