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定州市医疗保障局关于2023年度城乡居民基本医疗保险缴费标准及待遇的政策解读
发布时间:2022-11-22    来源:     
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定州市医疗保障局
关于2023年度城乡居民基本医疗保险缴费标准
及待遇的政策解读
 
 
  为扎实推进我市城乡居民基本医疗保险工作,进一步巩固提升参保居民医疗保障待遇水平,按照《中共河北省委 河北省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(冀发〔2020〕13号)、《河北省医疗保障局 河北省财政厅 国家税务总局河北省税务局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(冀医保发〔2022〕2号)、定州市人民政府办公室《关于印发定州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(定政办〔2019〕37号)等文件要求,结合我市实际,现将2023年度城乡居民参保缴费政策通知如下:
  一、做好筹资标准调整和财政补助资金落实。
  2023年度城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准达到每人每年不低于610元,个人缴费标准为每人每年350元。
  二、做好困难群体参保缴费标准和财政补助。
  (一)根据省医保局等7部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》(冀医保发〔2021〕10号)文件要求,对所有特困人员(含脱贫人口的特困人员)、返贫致贫人口给予全额资助,个人不缴费;对所有低保对象(含脱贫人口的低保对象)、易返贫致贫人口给予90%定额资助,个人缴费35元;其他脱贫人口逐年递减,2023年给予80%定额资助,个人缴费70元。
  (二)根据定州市人民政府办公室《关于印发定州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(定政办〔2019〕37号)和《定州市道德模范礼遇帮扶实施办法(试行)》(定文明字[2019]6号)文件要求,对重残、孤儿、重点优抚对象、年满80周岁的老年人及道德模范中符合条件的困难人员,参加城乡居民基本医疗保险的个人不缴费。
  (三)独生子女18周岁以前,个人缴费部分由政府负担(因国家2016年1月1日开放二胎,2015年12月31日后出生的,不享受独生子女不缴费政策)。
  (四)对60-69周岁、70-79周岁老年人的参保费用个人缴费部分,由市财政局分别按30%和50%的标准予以资助,不足部分由个人缴纳。
  (五)在我市长期居住的外市户籍60周岁以上的老年人,参保时享受我市参保资助政策;外市认定的特殊人员不享受我市特殊人员参保资助政策。
上述规定中所涉及人员的年龄界定时间为办理参保缴费年度的12月31日。
  三、集中缴费时间。
  2023年度城乡居民基本医疗保险参保集中缴费时间暂定为2022年11月1日至12月25日(以省局通知为准)。
  四、缴费方式。
  缴费人通过税务局提供的缴费渠道办理缴费。新参保居民需先到所在村委会(社区)登记参保信息,由所在乡镇(街道)在信息共享平台录入信息并及时传递到税务部门,再办理缴费。
  未满18周岁的独生子女、 60-69周岁、70-79周岁及年满80周岁的老年人需到村委会(社区)登记参保信息,由乡镇(街道)医保经办机构统一录入医保系统后,方可享受个人缴费减免政策。
  五、待遇。
  (一)住院待遇
  1.起付线:定州市内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)为100元;市内民营医院为200元;省域内一级及以下医疗机构、中医院、精神病医院、市内中心卫生院为400元;市妇幼医院为500元;省七院为600元;省域内二级医疗机构和市人民医院为700元;省域内三级医疗机构为3000元。按照上级文件要求,市中医院的起付线要比同级综合医院下浮一级。
省域外医疗机构一级及以下医疗机构1000元,二级医疗机构2500元,三级医疗机构 3500元。
  2.支付比例:省域内一级及以下医疗机构90%;省域内二级医疗机构70%;省域内三级医疗机构55%。省域外一级及以下医疗机构70%;二级医疗机构60%;三级医疗机构50%。
  3.连续参保提高报销比。为鼓励群众连续参保,不断保,城乡居民参保自2022年起,每连续参保一年,普通住院基本统筹报销比例增长1%,最高不超过5%,限额不变,中断缴费的重新计算。
  (二)门诊待遇
  1、建立门诊统筹制度。参加城乡居民基本医疗保险并正常缴费的居民,按规定享受门诊统筹待遇。门诊统筹基金按照每人每年60元的标准从城乡居民医疗保险基金中划拨,用于支付参保居民因门诊多发病、常见病,在省域内二级及以上和市域内乡、村两级定点医疗机构发生的必需的医疗费用。门诊统筹待遇仅限于本人使用,不设起付线,按照50%的比例支付。每人每次支付限额为50元,每人每年支付封顶线200元。同时,参保居民原来积累的个人(家庭)账户结余资金不清零,仍可用于支付门诊统筹个人自付部分。
  2、建立“高血压、糖尿病”门诊用药保障机制。已参加城乡居民医疗保险且未通过我市门诊慢性病认定的高血压、糖尿病患者,但需服药治疗高血压、糖尿病(以下简称“两病”)的“两病”患者,在省域内二级及以下定点医疗机构发生的必需的医疗费用,不设起付线,政策范围内用药按50%比例支付,年度最高支付限额,高血压225元/年,糖尿病375元/年,同时患有“两病”的,按病种分别享受相应待遇。实行门诊用药长期处方制度,最长期限3个月。
保障对象因病情严重,符合我市门诊慢性病认定条件的,认定通过后按照规定享受门诊慢性病待遇,同时停止享受“两病”门诊用药保障待遇。
  (三)门诊慢性病、门诊特殊病及待遇
  1、门诊慢性病病种:高血压3级(高危及以上)、风湿性心脏病、肺源性心脏病、冠心病、慢性心力衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(并发症、合并症)、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、癫痫、精神障碍、结核病、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管哮喘、消化系统溃疡、股骨头坏死、心房颤动、肾病综合征共二十一种。
  2、门诊特殊病病种:恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、尿毒症、重症精神病、器官移植术后门诊抗排治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺动脉高压(动脉型肺动脉高压)共九种。
  3、门诊慢性病待遇:门诊慢性病实行定额管理,在二级及以上定点医疗机构和市内乡镇卫生院发生的门诊检查治疗,起付标准为300元,报销比例为60%,每人年度内单病种最高累计支付1800元,两个病种以上的年度内最高累计支付限额2500元。
  4、门诊特殊病医疗待遇:在二级及以上定点医疗机构发生的门诊检查治疗,起付标准为300元;报销比例为85%。
  (四)生育住院待遇
  住院分娩实行定额支付。正常产住院分娩补助1000元,剖腹产住院分娩补助1500元。
  (五)支付限额
  符合统筹基金支付范围的医疗费用,城乡居民医保统筹基金个人年度最高支付限额为15万元(含住院支付和门诊支付)。
  (六)建立城乡居民大病保险制度
  2023年按每人每年75元的标准从城乡居民医保基金中提取,建立大病保险基金,按照相关文件要求,通过招投标的方式由有资质的商业保险公司承办,大病保险起付线为13000元;赔付比例按以下比例分段支付:起付标准以上至10万元(含)部分赔付60% ;10万元以上至15万元(含)部分赔付65%;15万元以上至20万元(含)部分赔付70%;20万元以上部分赔付80%;年度封顶线为30万元。在全面落实大病保险普惠待遇政策基础上,对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%,支付比例提高5个百分点,取消封顶线。在一个年度内,大病保险赔偿标准调整的,按国家、省、市文件执行。
  六、全面精准落实医疗保障扶贫政策,提高医疗救助托底保障。
  根据省医保局等7部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》(冀医保发〔2021〕10号)文件要求,在国家规定的5年过渡期内,坚持医保制度普惠的保障功能的同时,增强对困难群众基础性、兜底性保障。经基本医疗保险、大病保险报销后,政策范围内个人自付费用给予医疗救助。医疗救助限定在定点医疗机构,严格执行基本医保“三个目录”规定。脱贫人口具有多重特殊身份属性的按就高不就低的原则享受救助。
  1.普通门诊救助。脱贫人口中的特困人员、低保对象,返贫致贫人口、易返贫致贫人口不设起付线,救助比例50%,封顶线不高于每人每年500元。其他脱贫人口救助比例为48%。
  2.门诊慢(特)病救助。对脱贫人口中的特困人员、低保对象,返贫致贫人口、易返贫致贫人口经基本医保门诊慢特病报销后,政策范围内个人年自付部分超过1000元以上的,按70%的比例进行救助,年度救助累计限额2万元。其他脱贫人口起付线和封顶线与低保对象相同,救助比例68%。
  3.住院救助。脱贫人口中的特困人员、低保对象,返贫致贫人口、易返贫致贫人口住院救助不设起付线,救助比例80%左右,年度最高救助限额7万元。其他脱贫人口起付线和封顶线与低保对象相同,救助比例78%。
  4.重特大疾病救助。脱贫人口中的特困人员、低保对象,返贫致贫人口、易返贫致贫人口经住院救助后,对超过住院救助年度最高支付限额以上的自付医疗费用,超出部分按90%比例救助,年度最高救助限额20万元。其他脱贫人口起付线和封顶线与低保对象相同,救助比例88%,
 
 
 
                                        定州市医疗保障局
                                          2022年11月3日
 
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